Nama*

Email*

Tanggal Pengiriman*

Jumlah*

Rekening Tujuan*

Donasi Palestina - Bank Syariah Mandiri No. Rek 7799800009 an. Sahabat Al-Aqsha YayasanDonasi Suriah - Bank Syariah Mandiri No. Rek 7799880002 an. Sahabat Al Aqsha YayasanDonasi Operasional Sahabat Al-Aqsha - Bank Syariah Mandiri No. Rek. 1540006443 an. M Fanni bdn Palestina

Dari Bank*

Nama Pemilik Rekening*

Nomor Rekening*

No. Telp*

Domisili* (untuk menginformasikan kegiatan kami di lokasi terdekat dengan anda)

Isi area berikut ini dengan kode di atas*

* wajib diisi